「专业科普」什么是试管婴儿助孕最优的促排卵

序言：
尽管世界上第一例试管婴儿路易斯·布朗是由自然周期的单卵经体外受精孕育而来，诱导多个卵泡发育的促排卵治疗已成为IVF过程中的主要部分。有可移植的胚胎和选择质量最佳的胚胎移植的理念是全世界公认的常规。初期的促排卵方案是单独使用尿促性激素或者联合应用克罗米芬或他莫希芬此类的口服抗雌激素药物。在这些方案中，垂体仍然有功能，需要频繁的血清监测，以发现散发性促黄体生成素（LH)峰。一旦出现LH峰，需要重新安排取卵日程；如果LH峰出现过早或者不足，这个周期就被取消了。Porter和Craft首先报道了，在IVF周期中应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa),从而降低了这种风险。在20世纪80年代末期，GnRHa应用于临床，展现了引人注目的效果，大大提高了临床妊娠率并降低了周期取消数。而十年后，GnRH拮抗剂应用于临床，形成了更简单、使用时间更短，更有利于患者的方案。如今，许多IVF中心采用GnRH拮抗剂和激动剂联合使用的方案。本文将简述超促排卵的生理机制以及过去25年中促排卵方案的发展史，为临床医师实施个体化促排卵方案提供了循证医学依据。

生理机制
初级卵泡经过长达80~90天的生长，形成在月经周期中可见的、且对促卵泡刺激素（FSH)敏感的2~4mm小窦卵泡。在一个正常月经周期中，FSH水平升高始于两次连续的月经周期中间。最初的时候，一部分窦卵泡可以突破诱发排卵的FSH阈值并开始生长，这一时期维持续的中位天数为6天左右。由于升高的雌激素和抑制素B水平对垂体的负反馈作用，FSH水平开始降低，对FSH最敏感的卵泡持续生长，形成优势卵泡，而其余的逐渐闭锁。大多数女性的优势卵泡在月经周期的第7天出现，直径在10mm,它比其余窦卵泡拥有更多的FSH受体，还有LH受体，这能使它不受FSH降低的影响、继续生长。在这种早期生长环境中，LH能刺激卵泡膜细胞中的雄激素底物生成，进而促进颗粒细胞产生雌激素。所有的IVF促排卵方案都试图拓宽FSH窗，以求更多的窦卵泡能突破FSH阈值，这一过程称为募集，此后继续支持卵泡发育至成熟。
GnRHa与垂体促性腺细胞的LH释放激素（LHRH)表面受体紧密结合，在药物一受体复合物内在化之前，引起所有储存的促性腺激素的释放。与内源性LHRH不同的是，垂体受体与GnRHa在细胞内紧密结合，这一过程大约长达11天，之后垂体细胞失去大部分的细胞表面受体，这一过程被称为脱敏或降调。可以通过喷鼻剂、每日皮下注射或每月注射一次的长效制剂给予GnRHa.相反，GnRH拮抗剂仅与垂体促性腺激素细胞的表面受体结合，阻断它的功能。当停止使用拮抗剂后，这一特性使垂体很快的恢复功能。
促排卵方案
使用哪种促性腺激素？
外源性FSH来源于尿液以及重组生物制品（详见表13. 1),这两种途径都可以制备高纯度的促性腺激素。尿促性腺激素通常不是单一效应的，具有hCG来源的有限的LH样活性。也有重组的LH和hCG.在临床上，选择不同促性腺激素制剂是否会造成不同的结局一直存在着极大的争议＂。尽管早期的研究提示应用含有LH活性的制剂获得的优质胚胎显著的增加和较高的持续妊娠率，2010年发表的最新的荟萃分析，纳入了16项研究，共4040个患者，得出的结论是：无论应用哪种制剂，在临床妊娠率上没有显著性差异口。然而，大多数的研究表明应用重组制剂获卵量多）。另外，现实问题是GnRHa对垂体不同程度抑制可能造成内源性LH水平过低，无法满足雄激素底物合成的需要。当使用具有长期抑制作用的长效激动剂时，应用含有LH活性的制剂是明智的。此外，一些研究表明在晚卵泡期添加LH对那些卵巢储备功能低下的女性是有帮助的。当优势卵泡形成后，它具有LH受体，可在外源性LH的作用下持续生长，近期有学者证实这一理论。在应用拮抗剂方案的女性中开展的一项初步研究，当最少有6个直径大于12mm的卵泡，并且雌激素水平高于600ng/L时，给予200IU的hCG替代重组FSH,发现显著地缩短了促排卵时间，降低了FSH使用的总剂量，并未影响研究组的37%持续妊娠率。当然，这些鼓舞人心的结果需要更多的研究来证实。重组生物学的发展促进了一种新的FSH分子融合物产生，它含有a亚基和β亚基，其中β亚基由hCGβ亚基粘附于羧基末端肽修饰而成。这样就形成了长效的FSH制剂，半衰期延长了2倍。这种新的分子称为绒促卵泡素a(Corifollitropin alfa,先灵葆雅），拥有重组FSH(rFSH)类似的药效学，可以启动和维持卵泡生长达一个星期之久。数学模型显示，长效FSH的作用剂量取决于女性的体重，60kg以下的妇女需要100μg的剂量，60kg以上体重需要150μg.Engage 试验（n=1506)在固定启动剂量的拮抗剂促排卵方案中，比较了应用绒促卵泡素a和传统重组FSH(促卵泡素β)的作用。自第八天起使用rFSH,直至卵泡达到使用hCG的标准。两组的促排卵时间、获卵量以及妊娠率都相近。另一需要关注的是卵巢过度刺激综合征（OHSS)发生的可能性，这两组经过仔细筛选的试验参与者的OHSS发生率相近。虽然大部分关于不同促性腺激素制剂比较的研究采用的是GnRHa方案，最近GnRH拮抗剂的研究也显示了类似的效果。因此，有理由推断大多数情况下医生和病人决定选择何种制剂。

使用剂量是多少？
超促排卵需要足量的FSH以超过FSH阈值，实现多卵泡发育，这一剂量存在个体差异。剂量不足会减少成功几率，而用量过大会增加IVF治疗最严重的副作用一 OHSS发生的风险。每个临床中心的FSH启动剂量不同，通常是每天使用100~250IU,高龄女性要适当的增加剂量。需要根据影响促排卵效果的各种因素，如吸烟、窦卵泡计数（AFC)、卵巢体积减小和年龄的增大，来确定使用剂量。个体化FSH用量，实现了更高的临床妊娠率和更低的OHSS发生率。由于BMI指数较大的女性要达到与正常人类似的促排卵效果需要更高剂量的FSH,体重指数也是决定FSH用量的另一个重要参数。如今可以使用一些能更准确反映卵巢功能的指标包括抗苗勒管激素（AMH)和AFC联合来确定最合适的剂量。近期的一项荟萃分析提示，年龄小于39岁且排卵正常的女性，最佳启动剂量为每天150IU/L.这一剂量使获卵率、临床妊娠率、胚胎冷冻保存率与降低OHSS发生率达到最佳平衡山。虽然随着年龄增长而增加FSH的用量已成为临床常规，但这并不能弥补年龄相关的获卵量下降。有证据表明，在卵巢储备功能下降的女性中，FSH的剂量增至300IU以上似乎不能带来任何益处。根据多囊卵巢综合征（PCOS)女性的诱导排卵方案，提出了IVF促排卵的递减方案，采用较高剂量的FSH启动，以募集最初的一批卵泡，五天后降低FSH的剂量，关闭FSH窗，从而停止进一步募集更多的小卵泡，以降低患OHSS的风险。尽管有充分理论依据，但尚无确凿的证据来支持这种方案。
什么时间开始促排卵？
超促排卵的原则是让FSH窗持续开放，以募集一批卵泡。在GnRHa周期中，需先根据低血清雌激素水平或超声观察到薄的子宫内膜以及无卵巢活动来确定垂体出现降调节，然后开始促排卵。在垂体功能正常的女性，如拮抗剂周期，通常在周期第二天开始使用FSH.然而，最晚在第七天开始使用FSH,尽管发育的卵泡数量较少，仍然可以实现多个卵泡发育。这一重要的发现为降低OHSS发生风险和减少大量多余的卵母细胞、胚胎的微刺激方案奠定了基础。

传统的促排卵方案和温和的促排卵方案，哪一个更好？

越来越多的证据表明，与传统方案相比，温和促排卵方案在各个方面都占优势。与获得十个卵的传统方案相比，温和促排卵方案虽然获得五个卵，但的确达到了获卵量更少，种植率最佳的效果。近期的两个研究表明，虽然传统的高剂量方案会产生更多的卵母细胞，形成更多的胚胎，但是进一步研究发现非整倍体常见，最终这两种方案的整倍体胚胎的数量相似。与自然周期相比，传统促排卵方案产生的高浓度甾类激素，会对子宫内膜的容受性产生负面影响。如果实施温和促排卵方案联合单胚移植，现已证实比传统刺激方案的每个活产儿的性价比更高，并且取代了长期以来的两个胚胎移植。

总之，温和促排卵方案对患者更有利，需要的药物更少，并发症如OHSS的发生率更低。

什么时间使用hCG?

大约在取卵前34~36小时注射人绒毛膜促性腺激素，启动一系列级联反应，实现卵母细胞最后成熟即形成MII期卵母细胞所必须的减数分裂和排卵。尚无证据表明重组hCG(剂量：6500IU)比尿源性hCG(剂量：5000~10000IU)更有效。在应用拮抗剂方案中，有明显OHSS患病率风险的女性，一次性使用GnRHa刺激存储的LH释放，形成LH峰，激发排卵。虽然这样可能会降低了OHSS发生的风险，但本周期行自体胚胎移植的妊娠率会显著的降低。然而，这种方法已经在供卵周期成功的应用。

选择哪种GnRH类似物？

目前，大多数的促排方案采用GnRHa或GnRH拮抗剂来阻断LH峰4.最常用的激动剂方案中，在启动促排卵前有长达10~14天的降调期，称为长方案。激动剂可以在早卵泡期或者黄体中期开始使用，两个时间段的效果相同。激动剂持续应用到使用hCG时。虽然长效制剂因过度抑制而需要加大促性腺激素的剂量，但所有的激动剂获得的持续妊娠率都相近。
GnRH拮抗剂方案常用的两种方案，一是固定方案在促排卵的第六天开始使用，二是灵活方案在优势卵泡长至14mm时应用。这两种方案同样有效。使用拮抗剂方案的潜在缺陷是依赖于自然周期，很难有计划的安排工作。这一缺陷可以通过应用口服避孕药进行预处理来解决。使用口服避孕药的时间是弹性的，应在开始促排卵前五天停止服用口服避孕药。总之，最近一项荟萃分析证实，与拮抗剂周期相比，尽管应用GnRHa获得了更多卵，但二者的整体活产率没有差异（OR 0. 86,95%CI 0. 72~1. 02).激动剂周期因为用药时间长，包括应用GnRH类似物和FSH的使用时间，注定对患者不利。另外，应用拮抗剂能显著地降低OHSS 住院率（OR 0. 46, 95%CI0. 26~0. 82) .

特殊适应证的方案
生育力的保存

进行放疗或者化疗治疗的患者面临着丧失卵巢功能的局面，需要在短时间内存储卵母细胞或胚胎以保留生育力。大多数的IVF方案有周期依赖性。在那些已经应用口服避孕药的患者，一项改良的拮抗剂方案可能是最具有时效性的方案，所需的促性腺激素剂量取决于年龄。可以在取卵后开始放疗或化疗。

多囊卵巢综合征
多囊卵巢给IVF的促排卵带来了特殊的挑战－OHSS的高风险。需要住院治疗的严重OHSS的发病率通常波动在1%~2%,但是在PCOS患者的严重OHSS发病率增加至5%左右。这是由于PCOS人群含有大量的FSH阈值相似的窦卵泡，导致了多卵泡发育。需要审慎的应用FSH,采用较低的启动量（100IU)开始，并且严密监测。GnRHa方案的引进为那些容易出现早发性LH峰的PCOS患者的IVF带来了巨大的变革。尽管大多数比较GnRH类似物的IVF方案都排除了PCOS女性，并且比较性研究量少，但没有足够的有说服力资料能得出最终的结论。然而，PCOS妇女发生OHSS的风险显著的增高，应用拮抗剂周期似乎是明智的选择。此外，添加二甲双胍似乎能显著地降低发生OHSS的风险。

严重的子宫内膜异位症
与输卵管因素不孕的女性相比，患严重的子宫内膜异位症女性的妊娠率更低。三个小规模的研究提示，在促排卵前使用长效的GnRHa3~6个月可以提高临床妊娠的几率。这一结论尚需要开展大规模试验来证实。

低反应者
经过卵巢储备功能试验判定的或既往的IVF治疗中对促排卵反应不良的卵巢储备下降的妇女仍是非常棘手的问题。虽然尝试了很多治疗，几乎没有措施被证实是成功的，根本性的问题在于卵巢功能衰退无法逆转。事实上，有些已经回归到自然周期的IVF,并在年轻的女性取得了一定的效果。通常使用稍高剂量的促性腺激素（不超过300IU的FSH,详见上文）和LH活性的药物，然而最近的一篇综述表明，除了在整个促排卵期间添加生长激素治疗，在促排卵方案中没有任何处理措施能影响IVF结局。然而，一些小型研究证实使用生长激素后活产率增加（OR 522, 95%CI 1. 09~24. 99).鉴于考虑到费用和添加生长激素治疗尚存质疑，在有更好的证据证实生长激素的益处之前，不应使用。结论在过去的25年中，IVF的促排卵方案有了长足的进展，并且有了很多可供选择的药物。

随着更复杂的技术诞生，使我们能更精细的观察子宫内膜和胚胎，我们对超促排卵对卵巢和子宫生理潜在影响的理解已经发生了变化。能够明确的是，简单、对患者更有利的方案是更安全、也能有效的节约成本。